村夫日记
随着全球主要经济体纷纷进入老龄化之后，对医疗需求的增长出现了持续的增长，这带动了整个医疗产业的持续景气。但是，前所未有的老龄化对医保体系带来了巨大的压力，这推动了医保逐步采取各类精细化管控工具，这大幅减缓了医疗费用的增速。
当然，类似美国的医疗市场化模式下，由于存在商业保险这一替代支付方，从而为受到医保挤压的服务和产品找到费用转移的有效路径，但这一模式也无法真正抑制医疗费用的高增长，这导致美国的医疗费用占到GDP的19%。但无论在欧洲的高福利社会下还是日本的雇佣制福利下，由于医保的绝对主导地位，商保占比过小，无法成为医疗市场的费用转移工具，医疗产业的发展面临了巨大的压力。虽然医疗费用每年仍然持续增长，但增速已经大幅放缓，更关键的是，传统医疗产业面临明显的收缩，医疗产业结构内部出现明显的调整，从急性期服务向急性期后的服务转移。
下面简单以日本医疗服务市场为例来分析为何老龄化不是医疗行业的普适性利好。
自从20世纪80年代达到顶峰之后，日本医疗服务市场在90年代开始进入调整期，进入21世纪之后，日本医疗服务市场开始进入整合期，伴随着日本DRG模式——DPC的推行，医疗机构的合并开始加速。不过，机构数减少主要集中在医院，但诊所仍逆势增长，其中有床诊所大规模下降，无床诊所增长较快。但是，诊所的增长是一种高速的新陈代谢，只是因为每年新开的诊所数量超过关闭的，但无法否认诊所倒闭的数量是巨大的。诊所繁荣的原因分为两方面，一方面是DPC推动了住院向门诊的转移，另一方面也是大医院的医生自由开业所推动的。
从2010年到2019年，每年新开医院数量从66-121家不等，但当年关闭医院则高达116-159家，最少的2015年也负增长了13家。而在同期，诊所每年新开数量为4836-8065家不等，但关闭的数量达到4647-8123家不等。不过，虽然诊所在总量上出现了明显的增长，但分别在2011、2014和2017年还是出现了负增长，这说明诊所市场竞争非常激烈。
根据厚生劳动省每两年进行一次的《卫生经济实况调查》显示，日本急性期医院均机构的营收自从2015年之后就持续处于下跌过程中，疫情也加剧了这一进程。在过去10年，日本急性期医院均机构收入在2013年录得17.46%的高增长之后就掉头一路向下，2017、2019和2021年的收入增速分别为-4.18%、-4.71%和-3.30%。从均机构的营收来看，2015年最高，收入为37.2亿日元（2.1亿人民币），之后一路下滑，2021年为32.8亿日元，则已经接近2011年的31.4亿日元的规模。这意味着日本医院均机构收入在过去10年经历了一个冲高回落的过程。如果医院数量持续扩充，均机构收入下降可以被解释为因为分母增大稀释引起的。但过去10年，日本医院数量是在持续缩减，这说明日本急性期医院市场整体受到了明显的冲击，均机构医院营收降幅明显大于医院数量的降幅。
如果分项来看，日本单个医院的收入下降是住院和门诊双降，这说明DPC(日本DRG)实施之后住院向门诊转移虽然引起了住院收入下降，但门诊收入也是下降的。其中，均机构的住院收入从2015年的25亿日元下降为2021年的22.5亿日元，门诊收入在同期从10.5亿日元下降为8.9亿日元。日本急性期医院收入下降的主要原因是实施了DPC以及医疗控费强化之后，医疗费用向急性期后转移，疗养病床和入家医疗服务获得了持续的增长，这两项服务在整体医疗服务的占比出现了上升。
而如果从成本来看，伴随着营收的下降，医疗成本也出现了明显的下降，均机构的成本从2015年的38.6亿日元下降为35.1亿日元。但成本结构出现了明显的变化，其中，服务支出占比从2015年的55%上升到2021年的58%，药占比从14%下降为13%，耗占比从9%上升到10%。这说明药品开支持续减少，而服务和耗材开支持续增加。从这个角度来看，药价的持续下降和处方外流导致医院收入和成本的双降，而服务和耗材则占比得到了明显的提升，这意味着医院通过提高服务数量来对冲降价所带来的损失。
因此，尽管医疗总费用每年仍然是上升的，但急性期服务的收入占比出现了下降，而急性期后的服务收入占比出现了上升，这也是人口结构进入老龄化之后的必然结果，也是医保推动医疗质量绩效考核的结果。这是因为，一方面，老龄化推动了康复护理的需求，尤其是在急性期住院前后的护理需求。另一方面，由于对再入院率和再急诊率的考核，医院增加了疗养病床或者与院外的康复医院和护理院进行合作，以提高病人出院后的医疗质量。
随着DPC的推行，医院效率提高后，床位周转率大幅提升，这导致医院的床位使用率出现明显下降，为了降低床位空置率，医院需要吸纳更多病人，从而导致大医院出现了明显的扩张现象，而中型医院受创最为严重。
如果分病床规模来看，500床以上大医院是市场的最大赢家，虽然在2015年出现了-8.54%的增速下滑，但在2017年就获得了快速的双位数反弹并一直持续到2019年，如果没有疫情，大医院的增长仍将持续。大医院均机构的营收从2011年的1319.8亿日元（72.9亿人民币）增长到2021年的1840.4亿日元（101.6亿人民币）。
从收入来看，300-499床的中型医院收入从2011年的656.6亿日元（36.3亿人民币）增长到724.6亿日元（40亿人民币），但自从2017年达到809.1亿日元（44.7亿人民币）之后呈现了持续回落的态势。而200-299床的中型医院收入在2015年达到424亿日元（23.4亿人民币）之后出现了明显下降，虽然2019年的432亿日元（23.9亿人民币）重回前期高点，但并未出现大幅超越前期高点的特征。这与200床以下医院的持续增长还是形成了鲜明对比。
因此，老龄化并不是医疗行业的普适性利好，在医保精细化管理的推动下，急性期医疗服务以及与之相伴随的药耗产品很难再一路高歌猛进。从日本医院市场的演变来看，虽然老龄化从总体上推动了医疗费用的增长，但随着药价控制和DPC的推行，日本医疗费用的组成结构出现了明显的变化。
当然，500床以上的大医院是唯一能够保持大幅度逆势增长的医疗机构，这得益于其主要收治复杂疾病，而200床以下机构虽然能持续增长，但幅度较低，且在市场占比也较低。不过，部分板块的增长无法改变急性期医疗服务面临市场萎缩的挑战，这对药耗都带来了明显的挤压，尤其是药品市场面临明显的规模增长困境。而急性期后服务的增长主要推动了康复和护理产业，但并不能成为药耗等产品的费用转移路径。
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