医院信息系统护士工作站的运行管理

来源： 医信局

早期的护士工作站起源于医院管理信息系统，作为系统的子模块而存在。随着医院信息化的不断发展，护士工作站应用范围覆盖护理工作中所有的信息管理和应用，如医嘱处理、床位管理、执行单生成、护理质量、护理排班、护理记录等，发展成为一个专业的临床信息系统。

1.病房管理对病区病房进行管理，实现接诊、转床、转科、婴儿登记、病人请假、销假管理、出院登记、召回功能。其中，接诊功能实现新入院病人核对信息，并在系统中分配床位，自动匹配床位医生和主诊教授、责任护士等相关信息。在病人请假、销假管理中,病人请假时不会停止当前的医嘱，在休假期间在医嘱分解界面不会看到该病人的长期医嘱，只有进行销假，医嘱才会恢复正常。同时系统可以根据实际的业务需要自动收取请假病人的床位费和诊金，但不收取长期医嘱和耗材的费用。

2.床位信息查询查询床位的状态、床位编制、管床医生、护理组、责任护士以及对加床的维护。

3.医嘱审核管理医嘱审核是医生开具电子医嘱后的主要环节，临时医嘱在审核后系统自动进行耗材收费并产生护士执行信息记录，同时将药品和检验检查医嘱发送到药房、医技等终端部门。如果是长期医嘱，在医嘱分解后系统自动进行收费。在医嘱审核过程中，护士根据医嘱用法和频次手动添加耗材或者系统自动依据用法和频次添加耗材并完成收费。

4.医嘱分解管理系统针对护士已核对的医嘱，根据医嘱的频次和用量，自动根据长期医嘱的执行时间生成当天到明天需要执行的医嘱，护士确认保存后会自动把执行医嘱信息发送到药房、医技等终端部门。分解操作针对长期医嘱，系统会按照医生开具医嘱的频次进行分解，如医嘱频次为一日两次，系统自动分解为两条执行记录。这样护士可以清楚地看到每个频次点医嘱的执行情况和收费情况，护士同时可以根据病人的病情和医嘱执行情况选择是否需要执行新开具长期医嘱的首次量，对于不需要执行首次量的长期医嘱，可以在医嘱分解后把执行医嘱置为无效。分解的结果在执行单、输液卡上有所体现。

5.非药品收费 护士站对非药品进行手工计费，可以收费的项目包括治疗相关收费项目、耗材相关收费项目、床位费和特需收费项目。需要注意，检验和检查的收费项目由于与医嘱相关，一般不能由护士直接收取。

6.非药品退费护士对需要退费的项目发起退费申请，形成电子退费申请单，打印退费申请单，由科主任或护士长签字；如果是药品，已发药则要先送到药房做退药确认，然后到住院处进行确认；如果是非药品，或者药房没有发药，则直接到住院处进行退费；如果是退中途结算前的费用，那么需要病人自带结算发票到住院收费处取消中途结算，然后护士才可以进行退费。

7.警戒线设置维护病区内病人欠费警戒线。一旦超出警戒线将进行报警或者限制操作。

8.各类执行单据打印医嘱执行单是护士对病人进行治疗的依据，护士的每一次输液、巡视和治疗都要在执行单上签字，以便事后进行质量跟踪。执行单种类主要包括临时治疗单、服药单、肌注单、静注单、滴注单、术前医嘱单、分类护理单。随着手持移动终端和数字签名的实施，上述执行 单将逐步被取代，实现电子化。

（1）输液卡：一般是挂在病人床头，同执行单一起使用，这样病人可以清楚看到自己的输液情况，系统可以根据用法自动生成输液卡，内容包括需要执行医嘱的信息和加药人、核对人、执行者签名。有条件的单位可以使用电子输液卡，通过床边终端显示输液卡信息。

（2）瓶签：和输液卡对应，贴到输液瓶上，内容有输液药品信息、执行时间、滴速、巡视时间及签名等。

9.其他功能提供准确的一日清单、欠费清单、病房床位一览表等信息。

在临床护理信息系统中，移动护士站除了具备传统病区护士站的主要功能外，因其移动的便捷性，将信息系统支持延伸到病人床边，使护士从病区护理站解放出来，回归病人床边。运用移动护士站可以在床边进行病人接诊、床边护理评估、床边核对、执行医嘱、护理记录、专科表单填写、生命体征数据的采集和记录。

移动护士站的应用改变了传统模式下护士先行手工记录后再到电脑上批量录入的工作模式，弥补了医嘱执行时间的缺失，可以利用移动终端设备的特点建立医嘱闭环过程，使得医嘱从开立、审核、分解、配置、物流转运以及最终的执行过程都处于信息系统的记录和监管之下，建立医嘱过程的可追溯体系，保证医疗安全、降低医疗风险。同时，采用移动护士站可以记录医嘱实际执行时间，可以在医嘱被执行的时候才完成响应的计费过程，避免病人费用计算差错，更可以实现医院对于耗材、药品等的精细化管理。医嘱执行时可以直接记录执行护士和执行时间，客观准确地反映护士的工作量，可以在此基础上建立护士工作量和工作情况的客观评价体系，为护士绩效管理提供依据。

1.普通护理记录护士按照通用模板或者组套录入病人的普通护理记录，同时护士在手持终端中录入的病人生命体征数据可以自动关联到普通护理记录中。

2.专科护理记录根据单病种或专科要求，制订各种专科护理记录模板，例如老年人综合专科护理单、疼痛专科护理记录单、营养专科护理记录单、外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）专科护理记录单等。

3.护理评估单根据病人的病情和身体精神状况，护士需要进行各项护理评估，并记录在系统中。例如首次入院评估单、PICC风险评估单、跌倒风险评估单等。

4.护理记录审核当下级护士的护理记录需要质控或修改时，护理组长和护士长可以在系统中进行修改、审核和加签名，并保留修改痕迹进行对比分析，形成护理三级质控。

5.护理表单模板管理可以创建、修改护理表单模板，定制用户特殊护理表单样式，依据显示的护理记录模板填写护理记录。护理记录模板可以分为院级、科级（病区级）和个人模板。

1.护理评估定制和维护护理评估模板，根据护理评估模板完成对病人的各类评估，并将评估结果录入系统，护理评估模板包括但不仅限于：入院评估、老年病人评估、压疮风险评估、跌倒评估、导管脱离风险评估、疼痛评估、化疗毒副反应评估等。

2.护理干预建立符合护理诊断：定义分类（nursing diagnosis：definitions and classification，NAN-DA）标准的护理干预谓词和短语库，并与护理诊断相关联，作为对应护理诊断所备选的护理干预行为（护理计划）。

3.护理结局与护理评价建立符合护理诊断分类（nursing outcomes classification，NOC）规范的护理结局短语库以及与护理解决相关的护理评价模板，链接护理干预作为特定护理行为所导致的特定护理结局，并对护理结局进行评价以启动下一个护理过程。

4.护理任务护理任务包括任务推送、任务提示、任务列表和任务执行系统。护理任务来源于医嘱、护嘱、护理计划等。如护士每天上班后，使用自己的工号登录个人手持设备（PDA）后，系统会显示当前护士所负责床位的病人今天需要执行的护理计划和护理任务，护士当天如果没有执行相关的任务，系统会自动作出相关提示，提醒责任护士执行。

5.护理过程管理通过护理评估形成护理诊断，依据模板形成或修正护理计划，依据护理计划生产护理任务，护理任务被推送到责任护士的移动设备上，给予提示并形成任务列表，护士依据任务列表执行护理任务，并对任务执行结果进行评价，依据评价结果进行下一轮的护理过程。

6.模板管理护理干预模板、护理评估模板、护理结局评价模板以及链接这个过程的护理计划模板的创建、管理和维护，模板分为院级、科级和个人级。

7.手术病人转运交接管理通过系统或PDA实现手术转运交接记录电子化，并通过PDA在手术室、复苏室、重症监护室、病房之间扫描病人手腕带自动识别病人身份，追踪病人整个手术期间的转运过程。

8.护理业务协同包括危急值协同、临时医嘱通知协同、生命体征异常协同、检验报告异常协同、护士交接班协同等各类护理协同处理过程。

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